Veřejné zdravotní pojištění očima lékařů
V únoru uplynuly tři roky od zahájení činnosti nestátního zdravotnického zařízení Chirurgické obory, s.r.o. v poliklinice Lípa Centrum Nové Butovice, kde provozuje chirurgii, urologii, ortopedii a radiodiagnostiku. Za toto období jsme uvedli do provozu novou RTG diagnostiku s přímou digitalizací s odpovídající archivací RTG snímků (Marie PACS). Pacientům slouží další nový sonografický přístroj Toshiba s vysokou rozlišovací schopností. Do urologické ambulance jsme vedle běžného vybavení pořídili kompletní urodynamickou jednotku. Poskytujeme standardní zdravotní a diagnostickou péči, a to ve všech směrech takovou, která odpovídá trendům 21. století.
Na našich odděleních pracuje celkem 44 lékařů a sester na plný nebo částečný pracovní úvazek. Zajistit provoz pro potřeby spádové oblasti, která čítá více jak 100 000 obyvatel, není jednoduché, jak po stránce organizační, tak ekonomické. V roce 2012 jsme provedli 72 000 vyšetření a ošetření, tedy měsíčně bylo okolo 6 000 návštěv pacientů. V porovnání s předchozím pracovištěm (CHIRO s.r.o.), tedy s rokem 2009, jsme ošetřili o 61 % pacientů více. Ambulance urologická a ortopedická jsou běžně na objednání, s výjimkou akutních případů. Ambulance chirurgické a RTG oddělení mají denně 12hodinový provoz. Dopoledne a někdy i odpoledne jsou v zájmu zkrácení čekací doby v provozu 2 chirurgické ambulance. Naše RTG oddělení slouží jako komplement, tedy poskytuje servis pacientům od všech specialistů a praktických lékařů celé spádové oblasti. Příslušnost našich pacientů ke zdravotním pojišťovnám je následující: 54 % je pojištěno u VZP (111), 24 % u Oborové zdravotní pojišťovny (207), 11 % u Zdravotní pojišťovny MV(211), 7 % u Vojenské zdravotní pojišťovny (201) a zbývající 4 % našich klientů jsou u malých zdravotních pojišťoven.
Provoz pracoviště je stabilizován, máme však ekonomické potíže, které vznikají nedoplatky a srážkami ze strany některých zdravotních pojišťoven. U největších pojišťoven máme určité problémy s úhradou poskytnuté zdravotní a diagnostické péče a s různými srážkami, což nás ekonomicky limituje. Chtěli jsme např. rozšířit naše zobrazovací techniky o CT diagnostiku nebo mamografii, dospěli jsme však k závěru, že za současné situace je tato investice zatím nereálná. Představa našich pacientů, že zdravotní péče, která je jim poskytována, je nám zdravotními pojišťovnami hrazena v plném rozsahu, je mylná. Jsme poskytovatelé zdravotních služeb a na druhé straně jsou plátci již poskytnuté zdravotní péče, což jsou zdravotní pojišťovny. Ty by měly z fondů veřejného zdravotního pojištění za své pojištěnce hradit standardní zdravotní péči, a to v plném rozsahu, bez jakýchkoliv limitů, regulací a srážek.
Financování nestátních zdravotnických zařízení funguje ve skutečnosti zcela odlišně od představ zdravotníků i pacientů. Před časem byla ve spolupráci zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví ČR vytvořena tzv. úhradová vyhláška. Pojišťovnám dává možnost stanovit, kolik finančních prostředků na zdravotní péči v následujícím roce zdravotnickému zařízení poskytnou, a to zcela bez ohledu na budoucí počet ošetřených pacientů, vývoj populace a stav nemocnosti. Týká se to i námi vyžádaných vyšetřovacích metod prováděných na jiných pracovištích (RTG, MRI, CT, laboratorních vyšetření), ale i předpisů na léky a léčebné pomůcky. Jsme velké pracoviště a limity logicky překračujeme, takže jsou nám opakovaně vypočítány srážky, prakticky pouze za to, že ošetřujeme více pacientů než povoluje vyhláška.
V našem případě se jedná u některých velkých zdravotních pojišťoven ročně o srážky a nedo - platky v řádech stovek tisíc. Ročně není uhrazeno až 10 – 15 % poskytnuté ambulantní péče a 20 – 25 % za poskytované služby komplementu – tedy RTG. Tento postup nás znevýhodňuje a penalizuje za poskytnutou zdravotní péči. To však tyto zdravotní pojišťovny neřeší, ani po množství odvolání s relevantními argumenty. Jinými slovy – u každého pacienta, na každém našem úkonu, ošetření, vyšetření v komplementu u nás nebo na jiném pracovišti a předpisu léku nese naše zdravotnické zařízení určitý podíl, který není ZP uhrazen. Tím za každého pacienta ekonomicky přispíváme přímo nebo nepřímo do systému veřejného zdravotního pojištění. Takto uměle vzniklý deficit finančních prostředků je v ekonomice našeho zdravotnického zařízení, které je placeno pouze zdravotními pojišťovnami, poměrně vysoký a významně nám komplikuje plnění závazků vůči zaměstnancům a dodavatelským firmám, a to do všech důsledků. Domníváme se, že tak to není správné, ale našich pacientů se to zatím netýkalo.
Z těchto důvodů zvažujeme, ač neradi, možnost, které jsme se dlouho snažili vyhnout – v blízké době omezit rozsah poskytované vyžádané péče pro klienty některých zdravotních pojišťoven. To znamená redukovat odesílání na některá vyšetření (RTG, magnetická rezonance, laboratorní vyšetření atd.) a předepisování léků. K těmto indikacím budeme naše pacienty odesílat s doporučením do spádových nemocnic. Velice nás to mrzí, ale domníváme se, že jsme již vyčerpali všechny možnosti různých reklamací, odvolání a osobních jednání, avšak pouze s dílčím výsledkem. V mnoha případech není možné se domluvit.
Z velkých zdravotních pojišťoven máme velmi dobrou zkušenost se Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra ČR, která na odpovídající vysvětlení reaguje a snaží se nepoškodit své klienty a uhradit za ně zdravotnickému zařízení všechny náklady.
Nevíme, co bychom měli více z naší strany podniknout. Situace by se mohla zlepšit, pokud se klienti budou více zajímat o to, zda rozsah a kvalita jejich zdravotního pojištění odpovídá jejich potřebám.